河南程功律师事务所

核心提示丨河南省建立统一的城乡居民基本医保制度，终于有了明确的时间表。12月2日，记者获悉《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(以下简称“《办法》”)已经印发。该《办法》规定，明年1月1日起，我省新农合和城镇医保合并，两个相关管理制度废止，新的管理办法同时实施。

城乡医保合并后，城里和乡下将实现看病、报销等将使用统一的标准。根据办法，这套标准包含六个方面，分别统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理。

【统一覆盖范围】

我省农民、城镇非从业人员和大学生等，都可参保

哪些人员可参加城乡居民医保?《办法》规定，在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。

具体来说，参保居民分为4类，即农村居民，城镇非从业居民，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生)，以及国家和我省规定的其他人员。

【统一筹资政策】

医保由“个人缴费+政府补贴”组成，特困人员个人缴费由政府补贴

不少参保人员会关注，参保每年要交多少钱?对此，《办法》规定，城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合，但是具体的缴费标准和财政的补贴标准并未详细规定，只是规定由人社部门和财政部门确定。

此外，城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。

对于最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人，以及符合规定的优抚对象等，所需个人缴费部分由政府给予补贴。

值得注意的是，城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年享受城乡居民医保待遇，享受待遇的具体时间为每年的1月1日至12月31日。

【统一医保待遇】

参保住院最高可报15万，新生儿出生即可享受医保待遇

参保人员关注的焦点，肯定还是具体能报多少。根据《办法》，我省将施行统一的医保待遇，包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

1.普通门诊不设起付线，可报60%左右

各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。门诊统筹不设起付标准，报销比例60%左右，年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。

2.门诊慢性病范围扩大，报销不低于65%

各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销比例不低于65%，实行定点治疗、限额管理。具体办法由各省辖市制定。

3.重特大疾病医疗待遇，首批40余种已公布

重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。11月底，省人社厅已经拟定了首批重特大疾病医保范围，将儿童白血病、肺癌等33种住院病种和终末期肾病、血友病等10种门诊病种将纳入首批全省重特大疾病保障范围。2017年1月1日，我省全面启动实施城乡居民重特大疾病医疗保障工作。(详见大河报11月30日A.I03版)。

值得注意的是，《办法》还提出，要根据承受能力和疾病谱的变化，我省将逐步增加保障病种。

4.住院最高可报15万，基层住院报销最多

参保居民在定点医疗机构住院，产生的住院医疗费用到底能报多少?《办法》规定，2017年度参保居民住院，最高可以报销15万，并且给出了2017年度参保居民住院起付标准和报销比例指导意见。

具体如下：

2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见

类别 医院范围 起付标准(元) 报销比例

乡级 乡镇卫生院(社区医疗机构) 200 200-800元70% 800元以上90%

县级 二级或相当规模以下(含二级)医院 400 400-1500元63% 1500元以上83%

市级 二级或相当规模以下(含二级)医院 500 500-3000元55% 3000元以上75%

三级医院 900 900-4000元53% 4000元以上72%

省级 二级或相当规模以下(含二级)医院 600 600-4000元53% 4000元以上72%

三级医院 1500 1500-7000元50% 7000元以上68%

省外 1500 1500-7000元50% 7000元以上68%

根据办法，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付。不过，为了照顾儿童和多次住院的患者，《办法》规定14周岁以下(含14周岁)的参保居民起付标准减半，其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院，起付标准也是减半。

办法也对新生儿的医疗待遇和孕产妇住院标准做了规定，参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付，标准为：自然分娩不低于600元，剖宫产不低于1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

而新生儿出生当年，就可以随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份享受出生当年城乡居民医保待遇。如果父母不是城乡居民医保参保人员的，可以按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

【统一医保目录】

3个医保目录内费用，可按规定报销

据悉，我省城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。其中，医疗服务设施目录已经由省人社厅公示。

参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。不过，有四种情况将不予报销：应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的。

比较人性化的是，如果医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

【统一定点管理】

全面开展异地就医即时结算，推进按病种付费

《办法》规定，全面开展异地就医即时结算，建立异地就医即时结算周转金制度。

参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的，医疗费用由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

此外，我省还将积极推进付费方式改革，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式，按规定结算医疗费用。

【统一基金管理】

城乡居民医保基金实行“收支两条线”，任何单位和个人不得挪用

《办法》规定，我省城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出和住院统筹基金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用，住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。

对于原参加城镇居民基本医保和新农合建立个人账户或家庭账户的居民，如果其个人账户或家庭账户还有余额，可以继续使用。